用血紧张，破解困局要“开源”“节流”

近来，部分地方陆续取消互助献血，引发人们对临床用血问题的关注。如何解决用血紧张的问题，真正做到合理用血？业内专家表示，破解困局要从“开源”和“节流”两方面入手。

我国无偿献血率为10.5/千人口，远低于发达国家的40/千人口。区域性、季节性血源紧张已进入常态，临床输血急需患者血液管理理念的引领。

患者血液管理（PBM）是基于循证医学和多学科联合的方法，防治贫血，改善凝血，最大限度减少失血，进而减少或避免异体输血所采取的措施，最终目的是改善患者转归。

2010年第63届世界卫生大会WHA63.12决议，向全体成员国倡议实施PBM方案。患者血液管理包括以下几个部分：1.药物治疗贫血。2.应用减少出血的措施和药物。3.自体血液回收和回输。4.限制性和个体化输血策略。患者血液管理并不是应对血源紧张的权宜之计，而是临床输血的新模式。

限制性输血优于开放性输血

限制性输血就是严格执行输血指征，即血红蛋白（Hb）低于70g/L有较强的输血指征，超过100g/L不应输血，将Hb维持在80g/L~100g/L的合理区间。而开放性输血则要求Hb维持在100g/L~120g/L范围内。

限制性输血能保持患者足够的氧供需平衡，促进术后康复，又不增加输血可能带来的传播性疾病和不良反应，减少不必要输血，使临床用血走向个体化、精准化。

实践证明，不输血比输血好，因为后者会增加术后并发症，提高静脉血栓形成和伤口感染的二次手术率（二次开胸）。输血组与非输血组相比，前者还会延长术后机械通气时间，延长住院时间和增加住院费用等。而限制性输血与开放性输血相比，前者可提高术后康复优良率，降低肺炎发生率。

据报道，输用红细胞超过500ml，会增加全身炎症反应和术后认知功能障碍。输用红细胞超过3U是术后认知功能障碍独立的危险因素。限制性输血日益深入人心，并在临床得到推广。

怎样做好限制性输血

做好限制性输血，须做好以下工作：

第一，术前要优化Hb。择期手术，尤其是心脏大血管手术，Hb最好达到120g/L以上。由于术前贫血病人有六成为缺铁性贫血，因此，术前应补充铁剂和叶酸等药物。

第二，术中要对病人进行适当血液稀释和扩容。可采用胶体液+晶体液联合输注，将Hb稀释至90g/L~100g/L，以减少全血丢失。

第三，做好术中自体血的回收和回输是患者血液管理的重要举措。目前在骨科大手术、宫外孕手术和心脏手术中已常规开展自体输血，使需输血+合理输血达到80%以上，使红细胞的输注明显减少。

第四，开展无血手术和少创手术。如腔镜手术、关节镜手术、椎间孔镜手术和机器人手术，术中使用止血带或短暂阻断大血管，形成无血术野。麻醉医生要使用精准麻醉降低病人应激反应，防止高血压。

第五，建立以医务处为主体和输血科负责的血液管理体系，对各科室用血量进行监督管理。

第六，对各级医师加强有关限制性输血的相关培训，开展输血不良反应的教育。(文/北京中医药大学东方医院麻醉科客座教授 邓硕曾 中国医学科学院阜外医院输血科主任 纪宏文)

新管理模式让输血更精准

近年来，随着人口老龄化和不断增长的健康需求，我国血液供求矛盾持续加剧。

根据大样本荟萃分析统计，目前我国相当一部分血液属于不合理使用。临床用血不合理，一方面导致宝贵的血液资源被浪费，另一方面，还增加了病人因输血感染疾病等风险。

我们认为，造成临床不合理用血，主要有以下两方面原因：

其一，输血知识相对缺乏。输血技术专业性较强，由于精力有限与培训不足，一些临床医师输血相关知识水平不高，由此可造成对患者的输血适应证评估不正确，产生不合理输注，或过于担心患者生命安全而输注所谓的“保险血”。

其二，输血决策不科学。输血评估仍主要凭借医师的个人经验，而不是医学证据。输血时，医师未按照输血指南要求，也不重视实验室证据，而仅凭经验输血。医师在评估输血量时，未根据患者个体因素科学计算，而是仅凭经验估算，从而导致输注量不准确。

为了提高临床用血合理水平，实现科学有效输血，自2014年以来，在上海申康医院发展中心、上海市医学会输血分会和上海市第六人民医院的支持和帮助下，我们成功探索出一种输血管理新模式——循证个体化精准输血模式，并取得了相当满意的成绩。

该模式利用计算机信息管理系统，基于循证和个体化医学实践和血液输注测算逻辑关系，聚焦于临床合理用血问题，应用后可大大降低了临床用血不合理使用率，从而节约血资源。

成分血输注可具体评估

我们通过计算机信息系统设置临床输血申请规则，该规则明确了具体的输血范围，包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀和白细胞等各类成分血。

首先，在输血委员会的领导下，输血和临床专家共同讨论将临床输血指南（或可靠的循证输血医学证据）转化为多级菜单，再将这些清单化的规则导入、整合到医院管理系统和医师工作站。

当医生发出输血申请时候，必须选择正确的输血适应证（通过下拉菜单实现），否则无法向输血科提交输血申请（特殊情况需要说明，输血科将予以审核）。

譬如，对于手术及创伤患者输注冰冻血浆，系统限定适应证为：患者PT（血浆凝血酶原时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间）＞正常1.5倍，或INR（国家标准化比值）＞2.0，创面弥漫性渗血； 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后； 患者存在先天性凝血功能障碍； 患者存在获得性凝血功能障碍； 用于紧急对抗华法林的抗凝血作用。如医生错误将血浆输注作为补充患者白蛋白的途径，系统将不予通过。

输血可个体化精准测算

本软件是一款自动评估的辅助软件，以帮助医师完成成分血输注量计算及输血后疗效评估等。目前，已可完成红细胞、血浆、冷沉淀、血小板输血量精确计算，及红细胞、血小板输注后疗效评估等。

本软件的特点是充分考虑病人的个体化差异，实现精准输血。软件内部嵌入了输血计算逻辑函数关系式，使用时，申请医生只需输入以上各项参数后，系统即可给出建议输注用量，从而实现精准输血。

此外，输血后疗效评估指标（如血小板增高指数）的计算逻辑函数更为复杂，医生难以掌握，从而导致一部分血小板被无效输注。而应用该软件，医生只要根据系统提示填入相应参数，即可轻松对血小板无效输注进行判断。

临床输血技术可随时支援

由于输血专业性强，知识点多，我们还在软件中开发了输血核心知识帮助模块。该模块集合管理规范和临床输血必备知识，如《临床输血技术规范》及其推荐指南，《医疗机构临床用血管理办法》《美国麻醉医师联合会围手术期输血和辅助治疗指南》《大量输血指导方案》等。此外，还提供了医师输血病史书写推荐模板。使用时，医生点击鼠标即可获得相关支持。

该模式是团队合作的结果。最近，我们申报了2018年上海市医学继续教育项目，将进一步推广和介绍成果。同时，我们也非常欢迎各位业界同仁提出意见、建议，继续改进和完善该模式，期待进一步提升临床合理用血管理水平，节约宝贵的血液资源。（文/上海市第六人民医院东院输血科常务副主任 朱长太）

创新“开源”模式培育互助精神

结合湖南郴州近年来无偿献血工作情况，破解“血荒”困局关键还是要从开源和节流两方面入手，宣传和服务两方面兼顾，政府和社会两方面共进，精神鼓励和物质奖励两方面结合。

一是要立足人民，进一步加强人文关怀，如郴州建立的走访慰问献血者机制、在全省报账比例最高的免费用血报账等，都是市委、市政府的惠民举措；血站和医院尽职履责，以献血者和用血者为中心，以优质的服务温暖献血者的心，以高效的输血技术减少患者负担。

二是要宣传引导，拓展无偿献血宣传的广度和深度，大力普及无偿献血知识、宣传党和国家政策法规，让无偿献血者、用血者了解想知、应知、必知的问题，创新宣传模式，强化宣传内容，让无偿献血者的爱心行为得到社会认可和尊重，切实突破宣传重点和难点。

三是要典范引领，公务员、军人、学生特别是医务人员带头献血，患者亲友要积极主动献血，引领献血成为公众的自觉行为和奉献模式。“我为人人，人人为我”的互助美德不会随着互助献血单的取消而消失，互助精神会推动献血事业蓬勃发展。(文/湖南省郴州市中心血站站长 李孟祥)