莆田：医保智能审核监控系统 专查违规报销行为

东南网9月29日讯（海峡都市报记者 陈晋 蔡学伟）记者昨日获悉，城镇职工医保智能审核监控系统已于8月在全市二级及以上医保协议医院投入运行。通过这一信息化手段，莆田市进一步规范了医疗服务行为，有效遏制医疗费用的不合理增长，专查人情违规报销医保费用。

记者了解到，首批15家定点医疗机构发生的报销数据全部接受平台审核，共审核认定违规单据513条，拟不予支付违规金额32.21万元。该系统的启用，标志着莆田医保监管方式由手工审核向智能审核迈进。

该医保智能审核系统通过计算机程序将医保政策规定、三个目录、药品说明书、临床应用指南等规则和知识点，转化成计算机语言，对医疗机构上传的医疗费用信息定期进行合规性审核。

本次上线，确定25个本地化医保监控规则，采用“智能系统筛查+人工审核”相结合的审核模式，通过机审、人工初审、人工复审、申诉反馈、终审等流程，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。

该系统的正式运行，拓展了医保审核的深度和广度，通过对大数据的分析与筛查，较好实现了政策性审核、临床规范性审核、医疗行为异常审核等多功能多方位的智能审核，同时强化了在线申诉功能，使得经审核的数据更加可靠。