以案说险｜莆田秀屿国寿：如实告知 守护您保单权益的基石

【案例背景】

客户张女士于2025年5月因“右侧输卵管积水”住院治疗。出院后，她持相关材料向保险公司提交理赔申请。保险公司在审核完其提供的出院小结（包含较长的既往病史记录）后，立即启动理赔调查程序。

经保险公司调查发现，张女士在本次投保前，就曾因同一疾病（右侧输卵管积水）住院治疗，且该病史在投保环节未进行任何健康告知。鉴于张女士投保时未履行如实告知义务，且该未告知事项足以影响承保决定，保险公司依据相关规定及保险合同条款，做出不予给付本次理赔保险金的决定。

【案例分析】

如实告知是法定义务与合同基础，《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定，订立保险合同时，投保人应就保险人的询问事项如实告知被保险人的有关情况。这是保险合同成立的基础，也是保险公司评估风险、决定是否承保及以何种条件承保的关键依据。

【风险提示】

1.直接误导承保判断，埋下风险隐患

投保时隐瞒重要健康信息，会让保险公司基于不完整的风险画像做出承保决定。例如本应加费承保、除外相关疾病责任，甚至拒绝承保的情况，可能因隐瞒而按“标准体”顺利投保，看似“省了事”，实则为后续理赔纠纷埋下根源。

2.关联事故直接拒赔，保障形同虚设

当理赔事故与未告知的既往症相关，保险公司可依据《中华人民共和国保险法》及合同条款，合法拒绝赔付。此时，投保人不仅无法获得医疗费用补偿，此前缴纳的保费也无法发挥保障作用，相当于“白投了保”。

3.合同解除+保费损失，双重权益受损

若查明为“故意隐瞒”，保险公司有权解除保险合同，且可不退还已交保费。对张女士而言，不仅失去保单保障，多年缴纳的保费也将无法追回，经济与保障双重受损；即便非故意，因重大过失遗漏关键信息，保险公司同样有权解除合同，虽可能退还保费，但保障中断的风险仍无法规避。

4.情节严重涉欺诈，面临法律追责

若隐瞒行为被认定为“保险欺诈”，除拒赔、解约外，还可能被纳入金融信用黑名单，影响后续贷款、投保等；情节特别严重的，将依据《中华人民共和国刑法》相关规定，承担保险诈骗罪的法律责任，面临罚款、拘役甚至有期徒刑。（石涵）