莆田荔城区西天尾镇卫生院探索家庭医生签约服务新路径

活动现场

“多亏了你们，我这两年都没住过院！”近日，莆田市荔城区西天尾镇卫生院家庭医生入户随访时，61岁的慢阻肺患者老陈紧紧握着陈医生的手，热泪盈眶。这一幕，正是当地家庭医生签约服务从“有签约”迈向“有实感、有温度”的生动注脚。

2026年5月19日是第16个“世界家庭医生日”。为深入贯彻落实国家基本公共卫生服务政策，推动家庭医生签约服务与基本医疗、基本公卫深度融合，连日来，西天尾镇卫生院以“签约有实感，服务有温度”为主题，在该院院长陈奋带领下，整合全院资源、联动上下级医疗力量，开展一系列宣传义诊、入户履约、慢病管理等活动，让辖区群众在家门口享受系统、连续、暖心的健康守护，也为全省基层卫生健康服务高质量发展提供了一个可借鉴的样本。

头雁领航，全院统筹聚合力

基层医疗服务能否做实，关键在“统筹”二字。西天尾镇卫生院领导班子高度重视本次活动，将其作为做实基层医疗服务、拉近医患距离的重要契机。该院院长陈奋亲自带队深入村居，要求家庭医生团队结合基本公共卫生服务项目，再整合慢性病一体化门诊、健康小屋、乡村卫生所等多方力量共同开展工作，形成“院长抓总、团队执行、公卫协同”的工作格局。

“资源不整合，服务就碎片化。”陈奋在一线参与工作时提出，要以家庭医生签约为纽带，把慢病管理、老年人体检、健康教育等公卫服务串联起来，让群众真正感受到签约的实惠。在他的推动下，本次活动整合了院内家庭医生、公卫人员及莆田学院附属医院专家等多支队伍，实现了人员、设备、信息的高效联动。

闭环管理，慢病管理“一体化”

值得关注的是，西天尾镇卫生院充分依托慢性病一体化门诊建设成果，向辖区居民展示了“诊疗+随访+评估+干预”的闭环服务新模式。

在健康小屋，群众可免费使用血压仪、血糖仪、骨密度监测及肺功能监测等设备，实现健康指标的自测自查与动态掌握。“以前测血糖得排队找医生，现在来健康小屋自己就能监测，数据还能同步给家庭医生，太方便了。”正在体验自助检测的张大爷称赞道。

“慢性病一体化门诊专业诊疗+健康小屋自主监测”的双向联动模式，有效破解了慢病管理随访不及时、群众自我管理薄弱等难题，推动慢性病管理从“被动诊疗”向“主动预防”转变。

多点发力，家门口享“医”靠

5月9日至19日，西天尾镇卫生院家庭医生团队先后深入北大村、后黄社区及卫生院院内，开展多场大型义诊宣传活动。基层公共卫生人员为群众提供免费的测血压、测血糖及健康咨询，家签团队携手莆田学院附属医院的医务人员，为居民解读体检报告、指导合理用药。

“签约不只是纸上谈兵，医生定期来村里，还经常打电话问我血糖控制得怎么样，心里很踏实。”后黄社区一位签约居民如是说。

据统计，活动期间共办理签约手续200余户、460人，发放《高血压糖尿病饮食指南》等宣传资料千余份。

典型引路，一个签约老人的“新生”

61岁的陈老伯，独居，患有慢阻肺、肺气肿、高血压、陈旧性肺结核。过去，他几乎每年都因自发性气胸住院，身心俱疲。“我怕是离不开医院了。”刚签约时，他苦笑着说。

西天尾镇卫生院家庭医生团队没有急于承诺，而是整合上级医院专家资源和院内慢病门诊力量，先入户进行健康评估，记录他的血氧、用药习惯、家庭环境。在上级呼吸科专家指导下，团队为他量身定制了一套专属方案：每天固定时间吸氧15小时、步行半小时、低盐低脂饮食、家属监督服药。两年多来，老陈再未住过一次院，精神矍铄。

针对老陈长期错误使用吸入药物的问题，陈医生拿出模型一步步演示，还专门录制本地话教学视频。三个月后复评，他的用药正确率提升了。康复科同事还教会他慢阻肺呼吸操，每天两次，有效提升肺功能。此外，团队结合基本公卫服务，每年为他免费健康体检，动员他参加心血管疾病筛查，并全程陪同去上级医院复查胸片。老陈曾是个老烟枪，在医生反复劝导下成功戒烟，他感慨：“自从你们服务之后，我每年感冒都少了几十次。”

老陈的笑容、他主动参与体检的积极性、那句“多亏了你们”的朴实话语，都是对家庭医生签约服务最珍贵的认可。

入户暖心，打通服务“最后一公里”

针对辖区内高龄、失能及行动不便的重点人群，家庭医生团队主动“敲门”送健康。今年以来，团队已累计入户走访200余户，提供上门诊疗及用药指导服务超500人次，重点人群签约率达到95%，真正做到“签而有约，约而有服”。

多媒联动，政策宣传“全覆盖”

为扩大宣传效果，西天尾镇卫生院采取“线上+线下”相结合的策略。线下，通过院内LED显示屏、主题海报、乡村宣传展板营造浓厚氛围；线上，依托各村居微信群及朋友圈，持续推送家庭医生签约优惠政策、服务流程及健康科普知识。

同时，西天尾镇卫生院还挖掘了一批扎根基层的家庭医生典型事迹，通过内部宣讲与媒体宣传，弘扬爱岗敬业精神，进一步提升居民对“健康守门人”的信任感。

展望未来，向“提质增效”再出发

西天尾镇卫生院分管副院长林荔育表示，下一步，该院将继续坚持以人民健康为中心，正视当前在服务能力与履约深度上的不足，重点围绕“提质增效”与“智慧赋能”，做实做细“全科+专科”协同服务，优化线上签约与随访流程，不断完善家庭医生长效考核机制，真正让家庭医生成为辖区居民的“医靠”，为建设健康荔城贡献基层力量。

家庭医生签约服务是深化基层医改、落实分级诊疗的重要抓手。西天尾镇卫生院的实践表明，当签约从“纸面”落到“地面”，从“数字”转化为“体感”，基层群众的健康获得感便有了最真实的来源。（陈丹心 文/图）